每一个脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy，SMA）患儿都是 Smart Marvelous Angel——聪慧非凡的小天使。

2021 年 12 月 3 日，国家医疗保障局召开新闻发布会，公布 2021 年国家医保药品目录调整结果，共计 74 种药品新增进入目录。这其中，市场价一度高达 70 余万元的 SMA 药物诺西那生钠经过「灵魂砍价」，以 33,000 元的价格获得医保接纳。

这一决定既给广大 SMA 患儿带来了更多生机，也成为坊间热议的话题。

什么是SMA？

SMA 是一种常染色体隐形遗传病，由脊髓和脑干中的下运动神经元变性而引起的骨骼肌进行性萎缩，导致患者出现进行性肌无力。这种疾病主要分为以下类型：

◆ 0型（宫内型），胎儿期发病，存活期 < 6 个月，主要表现为胎儿胎动减少，多发生宫内死亡等；

◆1型（重度），6 个月内发病，一般在 2 岁前死亡，主要表现为头部控制丧失、轻度关节挛缩，不会坐，不会走，不同程度的吞咽或吮吸困难；

◆2型（中度），6～18 个月发病，70% 的人可以活到 25 岁，主要表现为发育迟缓/运动技能丧失、近端肌无力、手指姿势性震颤，能坐，不能走；

◆3型（轻度），> 18 个月后发病，主要表现为近端肌肉无力 (即爬楼梯困难，跑步困难)、运动技能丧失、疲劳、手指姿势性震颤，有正常的生命周期；

◆4型（成人型），成人期发病，主要表现为近端肌无力、疲劳，早期运动发育正常，预期寿命不缩短；

SMA 在新生儿中的发病率约为 1/6,000～1/10,000[1]。正常人群中不分男女，约每 50 人就有一位是致病基因的携带者。携带者携带有致病基因，但不发病。如果夫妻双方碰巧都是携带者的话，那么每次怀孕，孩子都有 25% 的几率会是患者，50% 的几率是携带者，25% 的几率健康。

据美儿 SMA 关爱中心估算，我国约有 3～5 万 SMA 患者。那么，如何避免生下 SMA 患儿呢？专家建议：

◆ 已经生下患儿的父母，再次怀孕时，通过适时的产前诊断即可避免再次生下 SMA 患儿；

◆ 患儿父母双方的亲属是携带者的高危人群，结婚生子前应进行携带者筛查，这样能以最小的代价避免新发病例的出现；

◆ 若担心自己是人群中那 1/50，可以及时就医咨询，进行携带者筛查。

基因缺陷是 SMA 的罪魁祸首

SMA 是一种遗传病，其病根必然与基因有关。研究已经证实，SMA 的发生是运动神经元存活基因 1（survival motor neuron gene 1，SMN1）的突变所致。从其命名就可以看出，该基因在维持运动神经元的生存方面不可或缺。

人体内除了SMN1基因外，还有一个功能类似的「备胎」，即SMN2基因。二者的序列仅有一个碱基的不同，但工作效率却有 6～7 倍的差异。一些患儿的SMN1发生突变，无法行使功能，但携带若干拷贝数的SMN2基因，可以起到一定的弥补作用，而且SMN2基因拷贝数越多，其弥补之效越强，患者受SMN1突变的影响也越小，症状也越轻。

SMA 患儿诞生后，家长发现异常一般已到 6 月龄。这时患儿会有无法翻身及抬头困难等症状。就医后，通过肌电图、生化检查、肌酶谱等检查手段，如果发现有肌萎缩、磷酸肌酸激酶水平不高、肌电图显示神经源性损害等情况，那么就可初步疑诊为 SMA。

进一步的确诊，则需要进行基因检测，主要检查SMN1基因是否存在突变以及SMN2基因的拷贝数情况，如果发现突变的确存在，那么即可确诊 SMA。

SMA 进入有药可医的时代

近年来，随着 SMA 治疗药物的相继问世，SMA 患者进入了有药可医的时代。目前可用于 SMA 治疗的药物主要包括鞘内注射药物诺西那生钠、静脉注射药物 Onasemnogene abeparvovec 和口服药物利司扑兰。

其中诺西那生钠和利司扑兰已获我国药品监督管理局批准上市，Onasemnogene abeparvovec 在中国临床试验申请也已获得受理。

诺西那生钠可用于治疗婴儿、儿童和成人等各阶段 SMA 患者，它是一种反义寡核苷酸药物，可以通过增加SMN2基因的表达来发挥疗效。因其无法穿过血脑屏障，故而在治疗时需要采用鞘内注射的方式给药。

利司扑兰用于治疗 2 个月以上 SMA 患者，是一种高效的SMN2小分子剪接修饰剂，可以广泛分布至中枢神经系统和外周组织，其作用同样是增加SMN2基因的表达而起效，能够口服是利司扑兰的重要优势之一。

Onasemnogene abeparvovec 是一种基因治疗药物，用于治疗 2 个月以上 SMA 患者。该药物将人类SMN1基因的完整功能拷贝插入至一个腺相关病毒（Adeno-associated virus，AAV）载体中。Onasemnogene abeparvovec 使用的 AAV9 血清型载体更易过血脑屏障，可以经静脉注射后将SMN1基因运输至中枢神经系统表达。

从源头加以预防是根本之道

SMA 药物的付诸使用，极大改善了患者的症状和生活质量，诺西那生钠被纳入医保亦令其可及性大幅提高。不过，药物费用只是疾病负担的一小部分。

有统计显示，2000 年全年出生 1,771 万新生儿（国家统计局公布数据），按万分之一发病率计算，约有 1,770 位 SMA 患儿。至 2020 年，这些患儿总共产生的疾病负担高达 43 亿元。这对患儿家庭和整个社会而言，依然造成了沉重负担，更不要说这类药物并不能根治 SMA，需要患者终身使用。

鉴于此，对于 SMA 等遗传性疾病，通过携带者筛查提前预防疾病的发生是更为有效的解决方案。所谓携带者筛查，是指通过基因检测的方式在群体中将表型正常的常染色体隐性遗传病携带者筛出，并对其进行风险评估和婚育指导，这是一项经济高效避免常染色体隐性遗传病发生的方法。

携带者筛查能够让SMA的携带者尽早识别患病风险进行防控。

如何预防

携带者筛查（备孕期或孕早期）

在备孕期或孕早期，可通过携带者筛查发现夫妻双方的基因携带情况。如果夫妻双方都是携带者，生下SMA宝宝的概率为25%。后续则需要经过辅助生殖或怀孕后的产前诊断对胎儿的基因情况进行预判，阻止出生缺陷的发生。

产前诊断

如果经筛查确定夫妻双方皆为SMA携带者，则可以在怀孕后通过检测羊水或胎儿绒毛，能够得知胎儿是否正常，是否需要终止妊娠。

希望更多的人去了解SMA。帮助我们从根源上远离罕见病，避免此病带来的痛苦。重视基因筛查和产前诊断，是远离SMA最重要预防措施！

[1]. 北京医学会医学遗传学分会, 北京罕见病诊疗与保障学会 - 《中华医学杂志》 2020年40期